رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT) یکی از روان‌درمانی‌های ساختاریافته‌ای است که برای درمان اختلال شخصیت مرزی (BPD) مورد استفاده قرار می‌گیرد. با این حال، شروع DBT به این معنا نیست که همه علائم باید در مدت کوتاهی از بین بروند یا پاسخ درمانی در همه افراد یکسان باشد.
گاهی فرد پس از چند ماه درمان احساس می‌کند هنوز خشمگین می‌شود، روابطش بی‌ثبات است، هیجان‌های شدیدی دارد یا در شرایط بحرانی همچنان کنترل خود را از دست می‌دهد. در این شرایط یک سؤال مهم مطرح می‌شود اینکه آیا «آیا باید DBT را ادامه داد، شیوه اجرای درمان را تغییر داد یا اساساً درمان دیگری را در نظر گرفت؟». پاسخ به چنین سؤالاتی فقط با توجه به گذشت زمان مشخص نمی‌شود. شدت علائم، اهداف درمان، میزان مشارکت در درمان، مهارت‌های آموخته‌شده، مشکلات همزمان و روند تغییرات باید در کنار یکدیگر بررسی شوند.
فهرست مطالب
چرا باقی ماندن بعضی علائم در طول DBT الزاماً به معنای شکست درمان نیست؟
یکی از اشتباهات رایج این است که اثربخشی درمان را فقط با این معیار بسنجیم که آیا فرد هنوز علائم اختلال شخصیت مرزی را دارد یا خیر.
در روان‌درمانی، هدف لزوماً حذف فوری تمام علائم نیست. ممکن است فرد همچنان خشم، اضطراب یا حساسیت هیجانی را تجربه کند، اما در مقایسه با گذشته:
- کمتر رفتار تکانشی انجام دهد؛
- مدت کوتاه‌تری در بحران باقی بماند؛
- کمتر به خود آسیب بزند؛
- سریع‌تر از یک آشفتگی هیجانی خارج شود؛
- بتواند قبل از واکنش، مکث کند؛
- بهتر نیازهای خود را در رابطه بیان کند؛
- یا بعد از تعارض، سریع‌تر رابطه را ترمیم کند.
بنابراین مسیر تغییر نیز به اندازه وجود یا عدم وجود علائم اهمیت دارد. راهنمای APA در سال ۲۰۲۴ بر ارزیابی اولیه، تعیین اهداف فردمحور و داشتن برنامه درمانی جامع و قابل بازبینی برای افراد مبتلا به BPD تأکید می‌کند.
از کجا بفهمیم DBT در حال نتیجه دادن است؟
در فرایند درمان بهتر است به جای پرسیدن «آیا کاملاً خوب شده‌ام؟»، چند سؤال دقیق‌تر مطرح شود. اینکه:
۱. آیا رفتارهای پرخطر کاهش پیدا کرده‌اند؟
اگر رفتارهایی مانند خودآسیب‌رسانی، رفتارهای تکانشی شدید یا سایر رفتارهای پرخطر کمتر شده‌اند، این تغییر می‌تواند یکی از شاخص‌های مهم پاسخ به درمان باشد.
در درمان BPD معمولاً کاهش رفتارهای پرخطر از اهداف مهم اولیه محسوب می‌شود و در DBT نیز کنترل این رفتارها بخش مهمی از مراحل ابتدایی درمان است.
۲. آیا شدت هیجان‌ها کمتر شده یا فقط نحوه واکنش من تغییر کرده است؟
گاهی شدت خشم یا اضطراب همچنان زیاد است، اما فرد دیگر مانند گذشته بلافاصله بر اساس آن هیجان رفتار نمی‌کند. برای مثال ممکن است قبلاً بعد از احساس طردشدگی، رابطه را قطع می‌کردید؛ اما اکنون میتوانید چند ساعت صبر کنید، هیجان خود را بررسی کنید و سپس درباره آن صحبت کنید. این تغییر نیز بخشی از پیشرفت درمانی است.
۳. آیا استفاده از مهارت‌ها در زندگی واقعی بیشتر شده است؟
یادگیری مهارت در جلسه درمان با استفاده از آن در موقعیت واقعی تفاوت دارد. اگر فرد بتواند در هنگام تعارض، اضطراب یا خشم از مهارت‌های آموخته‌شده استفاده کند، می‌توان گفت بخشی از هدف درمان در حال تحقق است.
۴. آیا عملکرد روزمره بهتر شده است؟
ارزیابی پیشرفت نباید فقط به علائم BPD محدود شود. روابط عاطفی، عملکرد شغلی یا تحصیلی، تصمیمگیری، مدیریت تعارض و کیفیت زندگی نیز می‌توانند شاخص‌های مهم تغییر باشند.
اگر هنوز علائم شدید دارم، آیا یعنی DBT برای من مناسب نیست؟
نه لزوماً. باقی ماندن علائم می‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد و یکی از آنها لزوماً نامناسب بودن DBT نیست. برای مثال باید بررسی شود که:
- آیا درمان با ساختار مناسب اجرا می‌شود؟
- آیا اهداف درمان از ابتدا مشخص شده‌اند؟
- آیا فرد به شکل منظم در جلسات شرکت می‌کند؟
- آیا مهارت‌ها در خارج از جلسه تمرین می‌شوند؟
- آیا مشکلات همزمان مانند افسردگی، مصرف مواد یا سایر اختلالات وجود دارند؟
- آیا خطر خودآسیب‌رسانی یا خودکشی به شکل مناسبی ارزیابی شده است؟
- آیا رابطه درمانی برای فرد قابل استفاده و ایمن است؟
- آیا درمانگر آموزش و تجربه کافی در DBT دارد؟
راهنمای NICE نیز بر درمان ساختاریافته، رویکرد نظری مشخص، نظارت حرفه‌ای بر درمانگر و برنامه‌ریزی درمانی متناسب با شرایط فرد تأکید می‌کند.
چه عواملی می‌توانند باعث شوند پیشرفت در DBT کند باشد؟
مشارکت ناکافی در درمان
رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT) درمانی مهارت‌محور است و بخش مهمی از تغییر در فاصله بین جلسات اتفاق می‌افتد. اگر فرد مهارت‌ها را فقط در جلسه بشنود اما در موقعیت‌های واقعی تمرین نکند، انتقال مهارت به زندگی روزمره ممکن است دشوارتر شود.
اهداف درمانی نامشخص
گاهی فرد فقط با هدف «حال بهتر» وارد درمان می‌شود، بدون اینکه مشخص شود دقیقاً چه رفتارها و مشکلاتی باید تغییر کنند. هدف‌های مشخص، امکان ارزیابی پیشرفت را بیشتر می‌کنند.
وجود مشکلات همزمان
افسردگی، اضطراب، مصرف مواد، مشکلات خواب یا سایر مشکلات روان‌شناختی ممکن است روند درمان را پیچیده‌تر کنند.
به همین دلیل ارزیابی BPD نباید جدا از سایر ابعاد وضعیت روانی فرد انجام شود. APA نیز در ارزیابی اولیه بر بررسی علائم روان‌پزشکی و اختلالات همزمان تأکید دارد.
شدت و پیچیدگی مشکلات
افراد مبتلا به BPD یک گروه کاملاً یکسان نیستند. شدت علائم، میزان اختلال عملکرد، سابقه درمان و خطرهای همراه می‌تواند متفاوت باشد. بنابراین نمی‌توان برای همه افراد یک جدول زمانی ثابت برای پاسخ به درمان تعیین کرد.
چه زمانی بهتر است اجرای DBT را اصلاح کنیم، نه اینکه آن را کنار بگذاریم؟
این یکی از مهم‌ترین تصمیم‌های درمانی است. اگر نشانه‌هایی از پیشرفت وجود دارد، اما سرعت یا میزان تغییر کمتر از انتظار است، ممکن است ابتدا لازم باشد خود درمان بازبینی شود.
در چنین شرایط درمانگر و مراجع می‌توانند بررسی کنند:
- اهداف اصلی درمان هنوز همان اهداف اولیه هستند؟
- مهم‌ترین رفتارهای هدف به‌درستی شناسایی شده‌اند؟
- کدام مهارت‌ها برای فرد دشوارتر هستند؟
- چه موقعیت‌هایی بیشترین شکست در استفاده از مهارت را ایجاد می‌کنند؟
- آیا تمرین مهارت‌ها به اندازه کافی انجام می‌شود؟
- آیا نیاز به تمرکز بیشتر بر یک مشکل مشخص وجود دارد؟
- آیا مشکلات همزمان مانع پیشرفت شده‌اند؟
در واقع «ادامه درمان» نباید به معنای ادامه دادن دقیقاً همان کاری باشد که تاکنون انجام شده است. گاهی ادامه درمان همراه با اصلاح هدف‌ها، تمرکز یا روش کار می‌تواند منطقی‌تر باشد.
چه زمانی باید احتمال تغییر درمان را بررسی کرد؟
اگر با وجود مشارکت منظم در درمان و بازبینی اهداف، بهبود مورد انتظار حاصل نمی‌شود، بهتر است همراه با درمانگر، روند درمان و گزینه‌های جایگزین را بررسی کنید. این تصمیم باید بر اساس نیازها و شرایط فردی گرفته شود، نه صرفاً به دلیل یک دوره دشوار.
پرسش اصلی این نیست که «کدام درمان بهترین است؟»، بلکه این است که «با توجه به مشکلات فعلی و پاسخ من به درمان، کدام رویکرد ساختاریافته برایم مناسب‌تر است؟»
راهنمای انجمن روان‌پزشکی آمریکا (APA) نیز بر انتخاب روان‌درمانی متناسب با نیازهای فرد، با ساختار مشخص و پشتوانه پژوهشی تأکید دارد.
آیا تغییر درمان به معنی شکست DBT است؟
خیر. روان‌درمانی یک فرایند تصمیمگیری بالینی است و ممکن است در طول زمان نیاز به تغییر داشته باشد.
گاهی یک درمان برای هدف خاصی مفید است اما برای مشکل دیگری نیاز به رویکرد متفاوتی وجود دارد. همچنین ممکن است فرد در یک مرحله از درمان به اهدافی برسد و در مرحله بعد، اهداف جدیدی مطرح شوند.
بنابراین تغییر رویکرد درمانی لزوماً به معنای بی‌اثر بودن درمان قبلی نیست.
آیا می‌توان در کنار DBT از درمان‌های دیگر استفاده کرد؟
در برخی شرایط، بله؛ اما نحوه ترکیب درمان‌ها باید توسط متخصص مشخص شود. برای مثال ممکن است فرد علاوه بر مشکلات اصلی BPD، مشکلات دیگری داشته باشد که نیازمند مداخله جداگانه باشند.
نکته مهم این است که ترکیب درمان‌ها نباید به یک برنامه پراکنده و بدون هدف تبدیل شود. درمان باید همچنان دارای هدف، اولویت و منطق بالینی مشخص باشد.
راهنمای APA بر برنامه درمانی جامع و فردمحور تأکید دارد و NICE نیز بر مشخص بودن نقش متخصصان و هماهنگی مراقبت در شرایطی که چند خدمت یا متخصص درگیر هستند تأکید می‌کند.
اگر بعد از چند ماه DBT تغییری احساس نکردم چه کار کنم؟
قبل از تصمیم به قطع درمان، بهتر است یک جلسه ارزیابی درمان با درمانگر داشته باشید. در این جلسه می‌توان درباره این موارد صحبت کرد:
- مهم‌ترین مشکل من در ابتدای درمان چه بوده است؟
- اکنون کدام بخش آن مشکل تغییر کرده است؟
- کدام علائم هنوز باقی مانده‌اند؟
- آیا رفتارهای پرخطر کمتر شده‌اند؟
- آیا مهارت‌های DBT را در زندگی واقعی استفاده می‌کنم؟
- چه موانعی باعث شده‌اند از مهارت‌ها استفاده نکنم؟
- آیا اهداف درمان نیاز به بازنگری دارند؟
- آیا درمان فعلی هنوز با نیازهای من تناسب دارد؟
این نوع ارزیابی بسیار مفیدتر از این است که فقط بر اساس احساس «هنوز خوب نشده‌ام» تصمیم به قطع درمان گرفته شود.
آیا طول درمان DBT برای همه افراد یکسان است؟
خیر. مدت درمان به شرایط فرد، اهداف درمان و ساختار برنامه بستگی دارد. برنامه استاندارد DBT جامع معمولاً به‌صورت یک برنامه چندوجهی و نسبتاً طولانی‌مدت ارائه می‌شود و NICE نیز DBT جامع را در شرایط مشخصی برای کاهش خودآسیب‌رسانی توصیه کرده است.
بنابراین نباید یک عدد ثابت مانند «بعد از سه ماه باید کاملاً خوب شوید» را معیار موفقیت قرار داد.
DBT جامع یا مهارت‌های DBT؛ اگر پیشرفت کافی ندارم کدام را بررسی کنم؟
این دو موضوع را نباید با یکدیگر یکسان در نظر گرفت. DBTجامع یک برنامه درمانی چندوجهی است که می‌تواند شامل درمان فردی، آموزش مهارت‌ها و سایر مؤلفه‌های ساختاریافته باشد.
در مقابل، آموزش مهارت‌های مبتنی بر DBT بر یادگیری مهارت‌هایی مانند ذهن‌آگاهی، تنظیم هیجان، تحمل پریشانی و اثربخشی بین‌فردی تمرکز دارد.
شواهد جدید نیز به‌طور جداگانه در حال بررسی اثربخشی آموزش مهارت‌های DBT به‌صورت مستقل هستند؛ بنابراین نباید نتایج یک شکل از مداخله را بدون توجه به ساختار آن به کل DBT تعمیم داد. این تمایز هنگام ارزیابی پاسخ به درمان اهمیت دارد.
برای اطلاعات بیشتر در این زمینه میتوانید مقاله [DBT جامع یا درمان مبتنی بر مهارت‌هایDBT؟| تفاوت‌ها و انتخاب مناسب] را مطالعه کنید.
یک چک‌لیست ساده برای ارزیابی مسیر درمان
اگر در حال دریافت DBT هستید، میتوانید هر چند وقت یک‌بار این پرسش‌ها را با درمانگر خود مرور کنید:
هدف این جدول تشخیص موفق یا ناموفق بودن درمان نیست؛ بلکه کمک می‌کند روند درمان قابل مشاهده و قابل گفت‌وگو شود.
اگر هنوز علائم دارم، سه تصمیم احتمالی چیست؟
به‌طور کلی، پس از ارزیابی دقیق، سه مسیر ممکن است مطرح شود:
مسیر اول: ادامه درمان با برنامه فعلی
اگر روند تغییر مناسب باشد و اهداف درمان در حال تحقق باشند، ادامه درمان می‌تواند منطقی باشد.
مسیر دوم: ادامه درمان همراه با اصلاح
اگر پیشرفت وجود دارد اما کافی نیست، ممکن است اهداف، تمرکز درمان یا نحوه استفاده از مهارت‌ها نیاز به بازبینی داشته باشند.
مسیر سوم: بررسی گزینه درمانی دیگر
اگر پاسخ درمانی ناکافی باشد یا نیازهای فرد با رویکرد فعلی هماهنگ نباشد، می‌توان با متخصص درباره سایر درمان‌های ساختاریافته و مبتنی بر شواهد گفت‌وگو کرد.
هیچ‌کدام از این سه مسیر را نمی‌توان بدون ارزیابی فردی به‌عنوان انتخاب مناسب برای همه افراد معرفی کرد.
برای انتخاب بین ادامه یا تغییر DBT چه چیزهایی مهم‌ترند؟
اگر بین ادامه درمان و تغییر آن مردد هستید، برای یک تصمیمگیری آگاهانه، این عوامل باید بررسی شوند:
- تشخیص و مشکلات اصلی فرد
- شدت و نوع علائم
- وجود خودآسیب‌رسانی یا خطر خودکشی
- مشکلات روان‌شناختی همزمان
- اهداف شخصی فرد
- میزان مشارکت در درمان
- کیفیت رابطه درمانی
- ساختار و کیفیت اجرای DBT
- میزان تغییر ایجادشده تا این مرحله
- امکان دسترسی به درمان مناسب دیگر
این نگاه با رویکرد فردمحور APA و توصیه NICE برای در نظر گرفتن شدت اختلال، ترجیحات فرد، انگیزه برای درمان، حمایت‌های موجود و شرایط بالینی هنگام انتخاب روان‌درمانی همخوان است.
آیا DBT آنلاین را هم می‌توان در صورت پیشرفت ناکافی بازبینی کرد؟
بله. اصل ارزیابی درمان در درمان آنلاین نیز اهمیت دارد.
اگر فرد از طریق DBT آنلاین درمان می‌شود، ارزیابی باید همچنان بر اهداف درمان، تغییر علائم، استفاده از مهارت‌ها، عملکرد روزمره و ایمنی فرد متمرکز باشد.
آنلاین بودن درمان به این معنا نیست که فرد باید صرفاً به دلیل دسترسی از راه دور، درمانی را که برای او مناسب نیست ادامه دهد.
در عین حال، برای افرادی که خارج از کشور زندگی می‌کنند، دسترسی به درمانگر فارسی‌زبان می‌تواند یکی از عوامل مؤثر در انتخاب مسیر درمان باشد. NICE نیز در شرایطی که زبان مانع دسترسی به خدمات است، ارائه مداخلات روان‌شناختی به زبان ترجیحی فرد را توصیه می‌کند.
سوالات متداول
– آیا اگر بعد از چند ماه DBT هنوز علائم BPD داشته باشم یعنی درمان شکست خورده است؟
خیر. وجود برخی علائم به‌تنهایی نشان‌دهنده شکست درمان نیست. باید روند تغییر، کاهش رفتارهای پرخطر، استفاده از مهارت‌ها، عملکرد روزمره و میزان دستیابی به اهداف درمان نیز بررسی شود.
– چه زمانی باید DBT را تغییر داد؟
زمان مشخص و یکسانی برای همه وجود ندارد. اگر پس از ارزیابی مناسب، با وجود اجرای کافی درمان و اصلاحات لازم، پیشرفت متناسب با اهداف ایجاد نشود، می‌توان درباره گزینه‌های درمانی دیگر با متخصص گفت‌وگو کرد.
– آیا اگر مهارت‌های DBT را یاد گرفته باشم ولی هنوز مشکل داشته باشم، باید درمان را قطع کنم؟
نه لزوماً. یادگیری مهارت با توانایی استفاده مؤثر از آن در شرایط واقعی متفاوت است. ابتدا باید بررسی شود که مشکل در یادگیری، تعمیم مهارت، شرایط محیطی، مشکلات همزمان یا ساختار درمان است.
– آیا تغییر درمانگر به معنای شکست DBT است؟
بله. انتخاب روان‌درمانی به شرایط فرد و اهداف درمان بستگی دارد. APA بر استفاده از روان‌درمانی ساختاریافته و مبتنی بر شواهد برای BPD تأکید می‌کند و انتخاب رویکرد باید با ویژگی‌های بالینی و نیازهای فرد هماهنگ باشد.
– آیا می‌توان بعد از DBT سراغ درمان دیگری رفت؟
بله، روش‌های روان‌درمانی مبتنی بر شواهد می‌توانند به کاهش علائم، مدیریت هیجان‌ها و بهبود عملکرد روزمره کمک کنند. میزان و سرعت پیشرفت در افراد متفاوت است و به شرایط فرد و پیوستگی درمان بستگی دارد.
سخن پایانی
پاسخ نگرفتن کامل از DBT لزوماً به معنای شکست درمان نیست؛ همان‌طور که ادامه دادن DBT بدون ارزیابی نیز همیشه تصمیم مناسبی نیست.
اگر پس از شروع درمان احساس میکنید که رفتارهای پرخطر کاهش یافته‌اند، استفاده از مهارت‌ها بیشتر شده و عملکرد فرد به‌تدریج بهتر می‌شود، ممکن است ادامه درمان با اصلاح اهداف و تمرکز آن منطقی باشد. اگر با وجود اجرای مناسب درمان و بازبینی آن، پیشرفت کافی ایجاد نشود، بررسی گزینه‌های دیگر روان‌درمانی می‌تواند بخشی از تصمیمگیری بالینی باشد.
در نهایت، انتخاب یا تغییر درمان باید بر اساس ارزیابی تخصصی، اهداف فرد، شواهد علمی و روند واقعی تغییر انجام شود؛ نه صرفاً بر اساس مدت زمانی که از شروع درمان گذشته است.
منابع
- American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder (2nd ed.). American Psychiatric Association.
- National Institute for Health and Care Excellence. (2009, reviewed 2024). Borderline personality disorder: recognition and management (CG78).
- National Institute for Health and Care Excellence. (2023). Borderline personality disorder: information for the public.
- Arqueros, M., Soler, J., & Pascual, J. C. (2026). Stand-alone dialectical behavior therapy skills training for borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Personality Disorders. https://doi.org/10.1037/per0000774
این مقاله با استناد به منابع علمی و تأیید دکتر مهدی امینی، دانشیار روان‌شناسی بالینی و تراپیست اختلالات شخصیت، تدوین شده است.
گاهی فقط یک گفت‌وگوی درست می‌تواند مسیر زندگی را عوض کند…
اگر احساس میکنید زمان تغییر فرا رسیده، در هر نقطه‌ای از جهان میتوانید مشاوره و تراپی آنلاین را آغاز کنید.
همین حالا اقدام کنید!
