اگر درمان اختلال شخصیت مرزی (BPD) را شروع کرده‌اید اما احساس می‌کنید تغییر قابل‌توجهی اتفاق نیفتاده است، احتمالاً این سؤال برایتان مطرح شده است که «چرا درمان شخصیت مرزی برای من جواب نمی‌دهد؟». این سؤال مهمی است، اما پاسخ آن همیشه این نیست که «درمان BPD مؤثر نیست» یا «من به درمان پاسخ نمی‌دهم».

درمان اختلال شخصیت مرزی می‌تواند یک فرایند پیچیده باشد و افراد نیز از نظر علائم، مشکلات همزمان، شدت اختلال، شرایط زندگی و اهداف درمان با یکدیگر تفاوت دارند. به همین دلیل، وقتی پیشرفت کمتر از انتظار است، بهتر است به جای نتیجه‌گیری سریع درباره شکست درمان، فرایند درمان دوباره بررسی شود.

پژوهش‌های مربوط به عدم پاسخ به روان‌درمانی BPD نیز نشان می‌دهند که بخشی از افراد به درمان‌های روان‌شناختی پاسخ کامل نمی‌دهند و عوامل مرتبط با این عدم پاسخ هنوز به‌طور کامل شناخته نشده‌اند.

در این مقاله بررسی می‌کنیم چرا ممکن است درمان BPD نتیجه مورد انتظار را ایجاد نکند، چه تفاوتی میان «پیشرفت آهسته» و «عدم پاسخ» وجود دارد و چه زمانی لازم است برنامه درمانی بازبینی شود.

آیا ممکن است درمان اختلال شخصیت مرزی نتیجه ندهد؟

بله. اما بهتر است بین چند وضعیت متفاوت تمایز قائل شویم.

گاهی فرد:

• اصلاً تغییر قابل‌توجهی تجربه نمی‌کند؛
• بخشی از علائمش کاهش پیدا می‌کند اما مشکلات اصلی باقی می‌مانند؛
• در ابتدا پیشرفت می‌کند اما بعد دوباره علائم تشدید می‌شوند؛
• به دلیل شرایط مختلف، درمان را زودتر از زمان مناسب متوقف می‌کند؛
• یا درمانی که دریافت می‌کند با مشکلات اصلی او هماهنگی کافی ندارد.

بنابراین عبارت «درمان شکست خورده است» همیشه توصیف دقیقی از آنچه اتفاق افتاده نیست. چرا که ممکن است مسئله فقط، پاسخ ناکافی، پیشرفت ناقص یا نیاز به بازبینی برنامه درمانی باشد.

این تفاوت از نظر بالینی اهمیت دارد؛ زیرا اگر علت درست شناسایی شود، می‌توان درباره ادامه، اصلاح یا تغییر مسیر درمان تصمیم دقیق‌تری گرفت.

۷ دلیل مهم که ممکن است درمان BPD نتیجه مطلوب ندهد

۱. ارزیابی اولیه یا تشخیص نیاز به بازبینی دارد

علائم اختلال شخصیت مرزی می‌توانند با مشکلات روان‌شناختی دیگری هم‌پوشانی داشته باشند.

برای مثال، تغییرات هیجانی، تکانشگری، مشکلات روابط، اضطراب، افسردگی یا رفتارهای آسیب‌رسان ممکن است در شرایط مختلفی دیده شوند. از طرف دیگر، بسیاری از افراد مبتلا به BPD همزمان مشکلات دیگری نیز دارند.

بنابراین اگر درمان پیشرفت مورد انتظار را ایجاد نمی‌کند، یکی از سؤال‌های مهم این است:

آیا ارزیابی اولیه تصویر کاملی از مشکلات فرد ارائه کرده است؟

راهنمای NICE نیز در ارزیابی افراد مبتلا به BPD بر بررسی اختلالات همزمان، مشکلات اجتماعی، عملکرد روانی ـ اجتماعی و نیازهای فرد تأکید می‌کند.

این به معنای آن نیست که تشخیص قبلی الزاماً اشتباه بوده است؛ بلکه گاهی با گذشت زمان و روشن‌تر شدن الگوی مشکلات، لازم است فرمول‌بندی بالینی دوباره بررسی شود.

۲. هدف درمان به‌طور دقیق مشخص نشده است

یکی از مشکلاتی که ممکن است روند درمان را دشوار کند، مشخص نبودن هدف‌های درمانی است. «می‌خواهم حالم بهتر شود» هدف مهمی است، اما برای برنامه‌ریزی درمان کافی نیست.

ممکن است هدف اصلی فرد یکی از این موارد باشد:

• کاهش خودآسیب‌رسانی
• کنترل بهتر هیجان‌های شدید
• کاهش بحران‌های مکرر
• بهبود روابط عاطفی
• کاهش تکانشگری
• افزایش ثبات در زندگی روزمره
• بهبود عملکرد شغلی یا تحصیلی
• یا تغییر الگوهای عمیق‌تر شخصیتی

وقتی هدف‌ها مشخص‌تر باشند، ارزیابی پیشرفت نیز امکان‌پذیرتر می‌شود.

راهنمای NICE نیز توصیه می‌کند اهداف کوتاه‌مدت و بلندمدت درمان به‌صورت روشن مشخص شوند و در برنامه مراقبت قرار گیرند.

۳. درمان با مشکل اصلی فرد هماهنگی کافی ندارد

BPD در همه افراد به یک شکل بروز نمی‌کند. ممکن است برای یک فرد، مشکل اصلی تنظیم هیجان و بحران‌های مکرر باشد؛ برای فرد دیگری، الگوهای مزمن روابط یا مشکلات هویتی برجسته‌تر باشند.

بنابراین انتخاب و طراحی درمان باید با وضعیت فرد، شدت مشکلات، اختلالات همزمان و اهداف درمان هماهنگ باشد. این نکته به معنای آن نیست که یک روش خاص برای همه مناسب یا نامناسب است. مسئله مهم‌تر این است که “آیا برنامه درمانی فعلی دقیقاً برای مشکلاتی که این فرد با آن‌ها مواجه است طراحی شده است؟”.

راهنمای NICE نیز هنگام انتخاب درمان روان‌شناختی بر عواملی مانند ترجیح فرد، شدت اختلال، میزان اختلال عملکرد، انگیزه برای تغییر، توانایی حفظ چارچوب رابطه درمانی و حمایت‌های موجود تأکید می‌کند.

۴. مشکلات همزمان ممکن است روند درمان را پیچیده کنند

گاهی فرد برای درمان اختلال شخصیت مرزی مراجعه می‌کند، اما همزمان با مشکلات دیگری نیز مواجه است. برخی از شایع­ترین مشکلات همراه با BPD عبارتند از:

• افسردگی
• اختلالات اضطرابی
• PTSD
• مصرف مواد
• مشکلات خوردن
• یا سایر مشکلات روان‌شناختی

در چنین شرایطی، تمرکز صرف بر علائم BPD ممکن است کافی نباشد.

این موضوع به معنای کنار گذاشتن درمان BPD نیست؛ بلکه ممکن است لازم باشد برنامه درمانی، مشکلات همزمان را نیز در نظر بگیرد.

NICE نیز تأکید می‌کند که در افراد مبتلا به BPD، اختلالات همزمان باید به‌صورت مناسب ارزیابی و در برنامه درمانی مورد توجه قرار گیرند.

۵. درمان زودتر از زمان لازم متوقف شده است

گاهی فرد به دلیل فشار روانی، ناامیدی، مشکلات زندگی، هزینه، جابه‌جایی، تغییر شرایط یا دشواری ادامه جلسات، درمان را زودتر از برنامه متوقف می‌کند.

در این شرایط، نمی‌توان صرفاً از روی نتیجه نهایی گفت که «درمان مؤثر نبود!»، زیرا ممکن است مداخله فرصت کافی برای ایجاد تغییر پایدار پیدا نکرده باشد.

از طرف دیگر، ادامه دادن یک درمان بدون ارزیابی نیز همیشه راه‌حل نیست. سؤال مهم این است که «آیا درمان به اندازه کافی ادامه یافته و آیا روند پیشرفت به‌صورت منظم ارزیابی شده است؟».

۶. انتظار از سرعت تغییر با روند واقعی درمان هماهنگ نیست

گاهی فرد انتظار دارد پس از چند جلسه:

• خشم کاملاً کنترل شود،
• روابط دیگر دچار تعارض نشوند،
• نوسانات هیجانی از بین بروند،
• یا شخصیت او به‌طور کامل تغییر کند.

اما تغییرات روان‌شناختی معمولاً بصورت خطی و فوری نیستند. ممکن است ابتدا فرد یاد بگیرد یک بحران را بهتر مدیریت کند، اما هنوز در روابط خود با مشکلات جدی مواجه باشد. یا شدت یک علامت کاهش پیدا کند، اما الگوی دیگری همچنان باقی بماند.

بنابراین ارزیابی از نتیجه درمان، بهتر است فقط بر این سؤال متمرکز نباشد که «آیا هنوز مشکل دارم؟»، بلکه بهتر است پرسیده شود «آیا شدت، دفعات یا پیامد این مشکل نسبت به گذشته تغییر کرده است؟».

۷. برنامه درمانی نیاز به بازبینی دارد

گاهی بهترین توضیح برای پیشرفت ناکافی این نیست که «درمان بد بوده است»، بلکه این است که برنامه درمانی نیاز به اصلاح دارد.

در این مرحله می‌توان این سوالات را پرسید:

• آیا اهداف درمان همچنان مناسب هستند؟
• کدام علائم تغییر کرده‌اند؟
• کدام مشکلات باقی مانده‌اند؟
• آیا مشکل جدیدی ایجاد شده است؟
• آیا هم‌ابتلایی مهمی وجود دارد؟
• آیا رابطه درمانی به اندازه کافی مؤثر است؟
• آیا شدت و ساختار درمان با نیازهای فعلی فرد هماهنگ است؟

NICE نیز پس از بحران‌ها بر بازبینی برنامه کلی مراقبت و بررسی اینکه کدام راهبردهای درمانی مفید بوده‌اند تأکید دارد.

 

دلایل شکست درمان BPD و راهکارهای پیش رو در یک نگاه

دلیل شکست	راهکار
تشخیص ناقص	ارزیابی دقیق، ابزار استاندارد، مصاحبه ساختاریافته
روش درمانی نامناسب	تطبیق روش درمان با نیاز فرد، ترکیب DBT، طرحواره و CBT
تعهد ناکافی مراجع	انگیزه‌سازی، تکالیف روزانه، بازخورد مستمر
رابطه ضعیف درمانگر ــ مراجع	انتخاب درمانگر متخصص، قرارداد شفاف، مدیریت تعارض
مسائل هیجانی کنترل نشده	ترکیب دارو و روان‌درمانی، تکنیک‌های آرام‌سازی
فقدان پشتیبانی اجتماعی	آموزش خانواده، شبکه حمایتی، گروه درمانی
محدودیت دسترسی به درمانگر	انتخاب تراپی آنلاین، جلسات ترکیبی حضوری و مجازی

از کجا بفهمیم درمان واقعاً پیشرفت داشته است؟

یکی از اشتباهات رایج این است که موفقیت درمان را فقط با «از بین رفتن کامل علائم» بسنجیم. در حالی که ممکن است پیشرفت در حوزه‌های مختلف اتفاق بیفتد.

برای مثال:

• بحران‌ها کمتر یا کوتاه‌تر شوند؛
• رفتارهای آسیب‌رسان کاهش پیدا کنند؛
• فرد سریع‌تر از حالت هیجانی شدید خارج شود؛
• روابط باثبات‌تر شوند؛
• تصمیم‌های تکانشی کمتر شوند؛
• عملکرد روزمره بهتر شود؛
• یا فرد بتواند قبل از واکنش، انتخاب‌های بیشتری داشته باشد.

به همین دلیل، ارزیابی پیشرفت باید چندبعدی در نظر گرفته شود.

جهت اطلاعات بیشتر در این زمینه می­توانید به مقاله «چگونه بفهمیم درمان اختلال شخصیت مرزی (BPD) واقعاً مؤثر است؟│۱۰ نشانه کلیدی پیشرفت در درمان» مراجعه نمایید.

اگر درمان BPD جواب نداده، چه کار باید کرد؟

اگر احساس می‌کنید درمان نتیجه کافی نداشته، اولین قدم معمولاً این نیست که بلافاصله درمان را کنار بگذارید. بهتر است ابتدا درباره چند سؤال با درمانگر گفت‌وگو شود:

۱. دقیقاً چه چیزی بهتر نشده است؟

آیا مشکل اصلی هنوز خشم، روابط، تکانشگری، احساس پوچی، خودآسیب‌رسانی یا تنظیم هیجان است؟

۲. چه تغییراتی اتفاق افتاده است؟

ممکن است تغییراتی ایجاد شده باشند که به دلیل انتظار زیاد یا مقایسه با هدف نهایی، دیده نشده‌اند.

۳. آیا اهداف درمان هنوز مناسب هستند؟

ممکن است با تغییر شرایط زندگی، اهداف اولیه درمان نیز نیاز به اصلاح داشته باشند.

۴. آیا مشکل دیگری همزمان وجود دارد؟

گاهی شناسایی و درمان یک مشکل همزمان می‌تواند بر روند کلی درمان تأثیر بگذارد.

۵. آیا لازم است برنامه درمان بازبینی شود؟

این تصمیم باید بر اساس ارزیابی بالینی و گفت‌وگوی درمانگر و مراجع انجام شود.

آیا اگر یک درمان BPD جواب ندهد، درمان دیگری هم ممکن است مؤثر باشد؟

بله. عدم پاسخ به یک درمان خاص به معنای این نیست که فرد به هیچ مداخله روان‌شناختی پاسخ نخواهد داد.

پژوهش درباره عدم پاسخ به درمان BPD نیز نشان داده است که پاسخ افراد به روان‌درمانی یکسان نیست و هنوز لازم است درباره عوامل مرتبط با عدم پاسخ و روش‌های شخصی‌سازی یا تقویت درمان پژوهش بیشتری انجام شود.

بنابراین نتیجه نگرفتن از یک برنامه درمانی بهتر است به‌عنوان اطلاعاتی برای بازبینی مسیر درمان در نظر گرفته شود، نه به‌عنوان حکم قطعی درباره امکان بهبود.

برای آشنایی با روش‌های مختلف درمان BPD و شواهد علمی مربوط به آن‌ها، مقاله «درمان اختلال شخصیت مرزی؛ روش‌ها و شواهد علمی» را مطالعه کنید.

آیا باید درمانگر را عوض کرد؟

نه لزوماً. احساس نارضایتی یا ناامیدی در یک مقطع از درمان BPD، به‌تنهایی به معنای ضرورت تغییر درمانگر نیست.

ابتدا بهتر است درباره مشکل موجود صحبت شود. چراکه ممکن است مسئله با موارد زیر قابل حل باشد:

• روشن‌تر شدن اهداف،
• اصلاح برنامه درمان،
• افزایش هماهنگی درباره انتظارات،
• یا توجه بیشتر به یک مشکل خاص

با این حال، اگر پس از ارزیابی مشخص شود که نیازهای فرد با تخصص، رویکرد یا چارچوب درمانی موجود هماهنگ نیست، تغییر برنامه یا حتی تغییر درمانگر می‌تواند یکی از گزینه‌هایی باشد که باید درباره آن تصمیم‌گیری شود.

چه زمانی لازم است روند درمان دوباره ارزیابی شود؟

بازبینی درمان به‌خصوص زمانی اهمیت پیدا می‌کند که این موارد مشاهده شوند:

• علائم اصلی برای مدت قابل‌توجهی بدون تغییر باقی مانده‌اند؛
• مشکلات جدیدی ایجاد شده‌اند؛
• شدت بحران‌ها افزایش یافته است؛
• خودآسیب‌رسانی یا افکار خودکشی بیشتر شده‌اند؛
• اهداف درمان روشن نیستند؛
• فرد و درمانگر درباره مسیر درمان توافق ندارند؛
• یا احتمال وجود یک مشکل همزمان مطرح شده است.

در چنین شرایطی، بهتر است به جای تصمیم‌گیری عجولانه، یک ارزیابی مجدد و گفت‌وگوی ساختاریافته درباره مسیر درمان انجام شود.

اگر درمان BPD نتیجه نداده، آیا یعنی اختلال شخصیت مرزی درمان‌ناپذیر است؟

خیر. نتیجه نگرفتن یا پاسخ ناکافی به یک برنامه درمانی به معنای درمان‌ناپذیر بودن اختلال شخصیت مرزی نیست. BPD یک وضعیت پیچیده و ناهمگون است و مسیر علائم و پاسخ به درمان در افراد مختلف متفاوت است.

راهنماهای بالینی نیز بر ایجاد رابطه درمانی مبتنی بر امید، مشارکت فرد در تصمیم‌های درمانی و طراحی برنامه‌ای متناسب با نیازهای او تأکید می‌کنند.

بنابراین بهتر است سوالاتی با مضمون «چرا من درمان‌پذیر نیستم؟» را به «چه چیزی در برنامه درمانی فعلی نیاز به بازبینی دارد؟» تغییر دهیم.